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乙肝长期抗病毒如何减少耐药

来源:肝健康 日期:2019-05-27 16:37;作者:秩名    

  目前,无论是慢性乙型肝炎还是肝硬化代偿期,或肝硬化失代偿期,都主张长期治疗。指南规定:e抗原阳性的慢乙肝病人在发生e抗原血清学转换后,ALT复常、DNA检测不到后,还需至少一年巩固疗程;而e抗原阴性的慢乙肝,在ALT复常、DNA检测不到后巩固治疗至少一年半。
 
  长期治疗,不可逃避的问题——耐药指南的规定之中有“至少”两个字,这其中的潜台词就是两年或两年半实际也不够,延长治疗可以降低复发。但具体延长到什么时候,却并没有太多的数据。总体来讲,慢乙肝的治疗,无论是e抗原阳性还是阴性,延长疗程能够降低复发概率,这是大家的共识,但具体要多久没有详细的建议。
 
  但长期治疗就面临耐药的问题,而耐药却是个大问题。而解决耐药的问题,大体从以下几个环节入手。
 
  四个环节,减少耐药的发生首先,早期开始治疗的时候就要考虑耐药的问题,这其中包括两个方面。
 
  一是:适应症的选择,要选择处于免疫活化期的慢乙肝病人,而非携带者。因为免疫耐受的人发生耐药的几率很高,而处于免疫活化期的患者本身机体免疫在和病毒斗争,再加上药物就可以双管齐下,这样发生耐药的风险也会降低。
 
  二是:药物的选择,即首先选择强效低耐药的药物,可以降低长期治疗耐药的发生。
 
  三是:适当应用联合治疗。初始联合治疗一直存在争议,指南也没有明确推荐。但是,对于肝硬化且高病毒载量的病人,可以建议初始联合治疗,主要是拉米夫定和阿德福韦的初始联合治疗。但这两个药联合是否就比单用恩替卡韦效果好,目前没有太多的资料。此外,国产拉米夫定和阿德福韦联用的价钱还是比单用恩替卡韦便宜。所以,从经济等方面考虑,联合治疗也是一个降低耐药发生概率的方法。
 
  四是:耐药监测、随访,从而实施优化治疗、个体化治疗(也是路线图的概念)。使用核苷类似物以后,如果没有选择强效低耐药的药物,就一定要随访监测。一般以半年作为评价点,如果效果好,就继续使用;如果不好,就要赶紧进行调整。这是降低耐药发生的一个重要的手段。
 
  因此,控制、降低耐药是以初始选择的时候就要考虑选择方案,监测过程中及时发现耐药病挽救治疗,从而减少耐药的发生、降低肝炎的活动风险。
 
  目前,强效低耐药的药物有哪些呢?
 
  所谓优先选择强效低耐药是指,在有条件的情况下优先选择恩替卡韦和替诺福韦。由于我国还没有替诺福韦可用,所以,只有恩替卡韦作为优先选择的药物。无论在我国的指南,还是亚太的指南,恩替卡韦都是一线药物。
 
  如今,欧洲指南已经将拉米夫定等进行了弱化,甚至亚太指南也强力推荐的一线药物是恩替卡韦和替诺福韦,而拉米夫定、阿德福韦、替比夫定推荐的力度比较弱,证据等级相对低。我们国内的指南还没有这样写,但实际从目前的观点来看,强调首选强效低耐药的用药策略是有必要的。
 
  因为恩替卡韦比较贵,有的患者为了预防耐药,先用一段时间的恩替卡韦,等病毒降下来之后再换用便宜的拉米夫定或阿德福韦,这样可以吗?
 
  客观来讲,很多医生在这么做。确实有一些病人因为经济问题会先用恩替卡韦把病毒压下来,然后再换用耐药率高的药物,希望又解决耐药的问题,又解决了经济问题。
 
  由于耐药发生的概率风险和病毒载量成正比,病毒量越高耐药的风险就越高。如果把病毒压到很低,理论上来讲,有可能会降低耐药的风险。但目前没有循证医学证据来支持这个方案。

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