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肝豆状核变性患者需要长期限铜饮食吗

来源:爱肝联盟 日期:2020-11-10 13:44;作者:爱肝联盟    

  撰稿:上海交通大学医学院附属新华医院 许炎煌 范建高
 
  限铜饮食长期以来被认为是肝豆状核变性(又称Wilson病)治疗管理的重点之一,但是支持这一观点的证据并不充足。基于该病的罕见性及临床表现的多样性,当前并无公开发表的随机对照试验对此进行研究。鉴于人体对铜的吸收率随着膳食中铜元素含量的增加而降低,除非大量食用贝类及动物肝脏,“富铜膳食”并不显著增加铜的吸收。限铜饮食不太可能显著减少肝豆状核变性患者铜的蓄积,而这种饮食方案不仅在管理上较为困难,而且还不必要地限制了膳食种类,会影响营养不良患者膳食中必要的基本食物种类。而药物治疗对于依从性良好的患者效果良好,坚持用药者病情基本较为稳定。为此,对于认真口服治疗肝豆状核变性的药物且依从性良好的患者,通常无需长期无需严格限制含铜食物的摄入。
 
  一、限铜饮食未必合理
 
  美国肝病研究协会(AASLD)指南建议肝豆状核变性患者应该避免食用含有高浓度铜的食物和水,尤其是在接受治疗的第一年里,这些指南的制定是出自一些专家共识的。1993年曾有2名肝豆状核变性受试者采用富含纤维素及肌醇六磷酸盐的膳食以减少铜等微量元素的生物利用度。欧洲肝病研究协会(EASL)指南参考AASLD指南,并也提出关于饮食方面限制铜的建议。威尔逊病协会、英国肝脏信托基金会、美国肝脏基金会和梅奥诊所等网站列举的所需忌口的常见食物包括巧克力、干果、动物肝脏、菌菇类、坚果、杂粮面包和贝类。
 
  对于大多数食物的忌口建议很难被证明是合理的,因为这些食物需要大量食用才能使吸收的铜高于正常水平。欧洲膳食指南建议普通成人膳食铜的摄入量女性为1.3 mg/d (男性1.6mg/d)。如果食用富铜食物来使每日铜摄入量达到1.7mg水平的话,那么一个正常人每日需要摄入500 g全麦面包(平均含铜3.4mg/kg)、1932 g纯牛奶(含铜0.88mg/kg)、1954 g西兰花(含铜0.87mg/kg)、1889g橙子(含铜0.9mg/kg)或者2125 g鲑鱼肉(含铜0.8mg/kg)。其实这还没有把铜的吸收率考虑在内,而此种膳食铜的吸收率大概是36%。为此,肝豆状核变性患者被建议所需忌口的富铜食物是需要食用极大量或者不现实的量时才能达到每日铜所需摄入量,所以限制这些食物的摄入其实并不能明显降低每日铜摄入量。然而贝类和动物肝脏这两种食物例外。烟熏牡蛎含铜16mg/kg、羊肝含铜157 mg/kg,即使是最低水平的铜吸收率,一份标准食用量(120g)的贝类和动物肝脏就能使铜摄入量超标甚至达到很高水平。肝豆状核变性患者在接受药物治疗的第一年应避免食用贝类和动物肝脏,一年后每周可以吃一次贝类食物或少量肝脏类食物。由于素食降低铜的吸收率,肝豆状核变性患者普遍被建议减少食用肉类食品以降低铜的吸收。
 
  肝豆状核变性的预后不仅取决于该病本身的严重程度,而且取决于药物长期治疗的依从性,药物治疗可以阻止肝豆状核变性患者肝病进展并让肝功能逐渐恢复正常。坚持终生服药维持治疗可以减少肝衰竭或中枢神经系统并发症及其相关死亡,而停药则会诱发肝功能衰竭。然而,药物驱铜不宜过度,需重视药物副作用及铜缺乏相关贫血和脂肪肝的防治。限饮食的建议对在接受药物治疗的患者可能是不必要的。
 
  对于接受锌剂治疗的患者,饮食中铜含量的多少并不重要,因为锌剂能通过上调金属巯蛋白的表达来减少铜的吸收。锌剂对早期肝豆状核变性患者的治疗效果良好,并且是肝豆状核变性患者维持期治疗的主要用药。四硫钼酸盐既可以在胃肠道内食物及消化道内容物中的铜结合,阻止铜被吸收入血,还可在吸收入血后与血液中的铜结合以防止铜被细胞摄取。肝豆状核变性患者的铜排泄异常导致血液中的铜离子过量,螯合剂与这些过量的铜离子螯合,并促进肾脏通过尿液排铜。青霉胺等螯合剂通过与血液中过量的铜离子螯合,促进肾脏通过尿液排铜,从而改善肝豆状核变性患者的肝脏、神经及精神症状。这些用于肝豆状核变性患者的药物的作用机制进一步说明了过度限制膳食铜的不合理性,并且需要警惕过度限铜饮食的潜在危害。。
 
  二、限铜饮食的潜在危害
 
  效果有限的终身限铜饮食对于肝豆状核变性患者而言或许是有害的。虽然从表面上看,限铜饮食对肝豆状核变性患者是有帮助的,但是此种膳食给他们带来的焦虑是不容忽视的,而医生往往难以缓解患者的焦虑情绪。其实肝豆状核变性患者大可不必焦虑,因为他们只需在接受药物治疗的第一年里忌口贝类和动物肝脏,第一年过后,他们就可以每周吃1次贝类或者少量动物肝脏了。此外,肝豆状核变性患者多数有营养不良、肌肉减少症以及肝脏合成功能减退和门脉高压等慢性肝病的表现,甚至有和腹水等失代偿征象。为此,肝豆状核变性特别是肝型患者的营养干预应该重点关注如何提高营养状态,防止营养不良并减少体液潴留。充足碳水化合物、蛋白质、脂肪和多种维生素的营养均衡且种类丰富的日常饮食对肝豆状核变性患者的健康十分重要。肝豆状核变性特别合并营养不良的患者,应该高热量、高蛋白、低盐饮食,且需规律进餐,餐间最好有小食。限铜饮食不仅难以执行,而且还不必要地把很多能提供基础营养支持的食物种类给剔除了。如果肝豆状核变性患者肝脏功能处于失代偿状态,可能还会因肝性脑病出现神经精神症状,导致这类患者的饮食方案变得复杂且混乱。
 
  三、认真服药,饮食无需严格限铜
 
  鉴于肝豆状核变性是铜蓄积性疾病,长期以来一直建议肝豆状核变性患者终身限铜饮食是可以理解的。但是至今缺乏限铜饮食方面的随机对照临床研究数据,限铜饮食给肝豆状核变性患者带来的获益并没有被充分证实。铜吸收的稳态调节机制在肝豆状核变性患者中也是正常的,铜的吸收率与膳食铜的摄入量呈负相关,而所谓的富铜饮食是需要大量摄入时才能使铜的每日摄入量达标。正常摄入这些富铜饮食(贝类和动物肝脏除外)并不会显著影响铜的吸收量,更不影响人体铜的总量。机体从食物来源的铜的量其实是比较少的,有时候更多的是来自于铜制管道或者铜制厨具等无机来源。目前治疗铜沉积的药物的效果理想,患者对于药物治疗的依从性比限铜饮食更重要。肝豆状核变性网站所公布的那些建议应该定时更新,在饮食上应该重点告知患者在接受治疗的第一年中禁食贝类及动物肝脏,一年之后则可以少量食用,至于其他的忌口则不是重点。根据现有的研究结果,长期坚持药物治疗可以稳定病情,药物治疗依从性良好的肝豆状核变性患者无需终身限铜饮食。

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