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《2019年版中国乙肝防治指南》26条推荐意见抢先看!

来源:爱肝联盟 日期:2019-11-26 11:09;作者:爱肝联盟    

  为了实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标,在庄辉院士的指导下,中华医学会感染病学分会主任委员王贵强教授和肝病学分会前任主任委员段钟平教授组织国内有关专家,以近4年来国内外慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的基础和临床研究进展为依据,结合现阶段我国的实际情况,2019年11月正式发布我国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》。
 
  新版指南推出的26条推荐意见旨在帮助临床医师在慢性乙型肝炎(CHB)预防、诊断和治疗中做出合理决策,但并非强制性标准,也不可能包括或解决乙型肝炎诊治中的所有问题。新版指南根据GRADE分级将推荐意见分为A、B和C三个级别,推荐等级分为1和2两个级别。
 
  推荐意见1:新生儿乙型肝炎疫苗预防 对于乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阴性母亲的新生儿,在出生12 h内尽早接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗,在1月龄和6月龄时分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗(A1)。对于HBsAg阳性母亲的新生儿,在出生12 h内尽早注射100 IU乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG),同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗,并在1月龄和6月龄时分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗。建议对HBsAg阳性母亲所生儿童,于接种第3针乙型肝炎疫苗后1~2个月时进行HBsAg和乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10 mIU/mL,可按0、1和6个月免疫程序再接种3针乙型肝炎疫苗;若HBsAg阳性,为免疫失败,应定期监测(A1)。对于HBsAg不详母亲所生早产儿、低体质量儿,在出生12 h内尽早接种第1针乙型肝炎疫苗和HBIG;满1月龄后,再按0、1和6个月程序完成3针乙型肝炎疫苗免疫(A1)。新生儿在出生12 h内接种乙型肝炎疫苗和HBIG后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)。
 
  推荐意见2:对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗免疫的儿童,应及时进行补种。第1针与第2针间隔时间应≥28 d,第2针与第3针间隔时间应≥60 d(A1)。
 
  推荐意见3:对于免疫功能低下或无应答的成人,应增加疫苗接种剂量(如60μg)和针次;对3针免疫程序无应答者,可再接种l针60 μg或3针20 μg乙型肝炎疫苗,并于第2次接种乙型肝炎疫苗后l~2个月时检测血清抗-HBs,如仍无应答,可再接种1针60 μg重组酵母乙型肝炎疫苗(A1)。
 
  推荐意见4:意外暴露乙肝病毒(HBV)者可按照以下方法处理:在伤口周围轻轻挤压,排出伤口中的血液,再对伤口用0.9%氯化钠溶液冲洗,然后用消毒液处理(A1)。应立即检测HBV DNA、HBsAg,3~6个月后复查(A1)。如接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs阳性(抗-HBs≥10 mIU/mL)者,可不进行处理。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10 mIU/mL或抗-HBs水平不详者,应立即注射HBIG 200~400 IU,同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20 μg),于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗(20 μg)(A1)。
 
  推荐意见5:鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时,进行HBsAg、乙肝病毒核心抗体(抗-HBc)和抗-HBs筛查;对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤(化学治疗或放射治疗)或免疫抑制剂或直接抗丙肝病毒(HCV)药物治疗者、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者,筛查HBsAg、抗-HBc和抗-HBs,对均阴性者,建议接种乙型肝炎疫苗(B1)。
 
  推荐意见6:血清HBV DNA阳性、谷丙转氨酶(ALT)持续异常(大于正常值上限>ULN)且排除其他原因所致者,建议行抗病毒治疗(B1)。
 
  推荐意见7:对于血清HBV DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,建议行抗病毒治疗(A1)。
 
  推荐意见8:血清HBV DNA阳性、ALT正常,有下列情况之一者建议抗病毒治疗。① 肝活组织穿刺检查提示显著炎症和(或)纤维化[G≥2和(或)S≥2](A1)。② 有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄>30岁(B1)。③ ALT 持续正常、年龄>30岁者,建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查,发现存在明显肝脏炎症或纤维化(A1)。④ HBV相关肝外表现(如乙型肝炎相关肾小球肾炎等)(B1)。
 
  推荐意见9:乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性慢性感染者采用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯(TDF)或富马酸丙酚替诺福韦片(TAF)治疗。治疗1年若HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后,再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查1次)仍保持不变,可考虑停药,延长疗程可减少复发(A1)。
 
  推荐意见10:HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者(CHB)患者采用聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)-α抗病毒治疗。治疗24周时,若HBV DNA下降< 2 lgIU/mL且HBsAg定量> 20 000 IU/mL,建议停用Peg-IFN-α治疗,改为核苷(酸)类似物(NAs)治疗(A1)。干扰素治疗有效的患者治疗疗程为48周,可以根据病情需要延长疗程,但不宜超过96周(B1)。
 
  推荐意见11:HBeAg阴性慢性感染者采用恩替卡韦、TDF或TAF治疗,建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到后停药随访(A1)。
 
  推荐意见12:HBeAg阴性慢性乙型肝炎(CHB)患者采用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗12周时,若HBV DNA下降<2 lg IU/mL,或HBsAg定量下降<1 lg IU/mL,建议停用Peg-IFN-α治疗,改为核苷(酸)类似物(NAs)治疗(B1)。有效患者治疗疗程为48周,可以根据病情需要延长疗程,但不宜超过96周(B1)。
 
  推荐意见13:对于代偿期乙型肝炎肝硬化患者,推荐采用恩替卡韦、TDF或TAF进行长期抗病毒治疗,或采用Peg-lFN-α治疗,但需密切监测相关不良反应(A1)。
 
  推荐意见14:对于失代偿期乙型肝炎硬化患者,推荐采用恩替卡韦或TDF长期治疗,禁用干扰素治疗(A1),若必要可以应用TAF治疗(C1)。
 
  推荐意见15: 慢性乙型肝炎(CHB)患者应用恩替卡韦、TDF或TAF治疗48周,若HBV DNA>2×103IU/mL,排除依从性和检测误差后,可调整核苷(酸)类似物(NAs)治疗(应用恩替卡韦者换用TDF或TAF,应用TDF或TAF者换用恩替卡韦,或两种药物联合使用)(C2)。也可以联合Peg-IFN-α治疗(B1)。乙型肝炎肝硬化患者应用恩替卡韦、TDF或TAF治疗24周,若HBV DNA>2×103 IU/mL,排除依从性和检测误差后,建议调整核苷(酸)类似物(NAs)治疗(应用恩替卡韦者换用TDF或TAF,应用TDF或TAF者换用恩替卡韦,或两种药物联合使用)(C2) 。
 
  推荐意见16:所有接受化学治疗、免疫抑制剂治疗的患者,起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc(A1)。对于HBsAg阳性者,在开始免疫抑制剂及化学治疗药物前1周或至少同时进行抗病毒治疗(A1),应用恩替卡韦、TDF或TAF(B1)。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性者,若使用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植,建议应用恩替卡韦、TDF或TAF抗病毒治疗(B1)。
 
  推荐意见17:慢性HBV感染者准备近期妊娠,或妊娠期间有抗病毒指征时,在充分沟通并知情同意后,可以使用TDF治疗(B1)。
 
  推荐意见18:抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,若使用TDF治疗,建议继续妊娠;若使用恩替卡韦,可不终止妊娠,建议换用TDF治疗(B1)。若应用干扰素治疗,建议向孕妇和家属充分告知风险,由其决定是否继续妊娠,若继续妊娠应换用TDF治疗(C2)。
 
  推荐意见19:妊娠中后期血清HBV DNA定量>2×105 IU/mL,在充分沟通并知情同意的基础上,可于妊娠第24~28周开始应用TDF或替比夫定抗病毒治疗(A1)。建议免疫耐受期孕妇于产后即刻或1~3个月停药。应用TDF治疗,母乳喂养不是禁忌证(C2)。停药后应至少每3个月检测肝生物化学和HBV DNA等指标,直至产后6个月,发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗(A2)。
 
  推荐意见20:对于进展期肝病或肝硬化患儿,应及时进行抗病毒治疗,但需考虑长期治疗的安全性及耐药性问题。1岁及以上儿童可考虑普通干扰素-α治疗,2岁及以上可选用恩替卡韦或TDF治疗,5岁及以上儿童可选用Peg-IFN-α-2a,12岁及以上可选用TAF治疗(A1)。
 
  推荐意见21:慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者,推荐恩替卡韦或TAF作为一线抗HBV治疗药物,或可根据患者情况选用替比夫定进行抗病毒治疗,不建议应用阿德福韦酯(ADV)或TDF(B1)。对于存在肾脏损伤高危风险的CHB患者,应用任何核苷(酸)类似物(NAs)核苷(酸)类似物(NAs)抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时,建议改用恩替卡韦或TAF(B1)。
 
  推荐意见22:HCV和HBV合并感染者应用直接抗病毒药物(DAA)治疗HCV时,若HBsAg阳性,需给予核苷(酸)类似物(NAs)治疗以预防HBV再激活,DAA治疗结束12周后,可考虑停止NAs治疗(B2);HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用DAA期间,需密切监测HBV DNA和HBsAg定量,如阳转,建议应用核苷(酸)类似物(NAs)治疗(B2)。
 
  推荐意见23:HBV和HIV合并感染者,建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合(A1)
 
  推荐意见24:HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者,若HBsAg阳性建议应用恩替卡韦、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。
 
  推荐意见25:HBV相关肝细胞癌患者,若HBsAg阳性,建议应用恩替卡韦、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。
 
  推荐意见26:因HBV相关感染进行肝移植患者,若HBsAg阳性,建议在肝移植前开始应用恩替卡韦、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。
 
  新版指南的完整版本请查阅2019年12月的《中华临床感染病杂志》或2020年1月的《实用肝脏病杂志》等专业期刊及其网站。临床医师在面对具体患者时,应在充分了解有关HBV感染和乙型肝炎的最佳临床证据、认真考虑患者病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制定全面合理的诊疗方案。乙肝病毒感染患者和家属需在临床医师指导下正确认识这些推荐意见,并在医师指导下进行乙肝的科学防治及随访。

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