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亚太肝病协会代谢相关脂肪性肝病诊疗指南14条推荐意见

来源:爱肝联盟 日期:2020-10-09 11:20;作者:施漪雯 范建高    

  撰稿:上海交通大学医学院附属新华医院 施漪雯 范建高
 
  随着生活方式的改变和肥胖症的流行,与代谢功能障碍密切相关的NAFLD已成为21世纪全球第一大慢性肝病。NAFLD与代谢综合征组分和2型糖尿病互为因果,共同促进心血管疾病、慢性肾病、肝硬化、以及肝脏和肝外恶性肿瘤的发病。NAFLD患者全因死亡率显著增加,心血管疾病、恶性肿瘤和终末期肝病是NAFLD患者的主要死亡原因,给患者和社会带来巨大的疾病负担和经济影响。更为严峻的是NAFLD严重类型非酒精性脂肪性肝炎的诊断至今仍需依赖肝活检,治疗上亦无特效药物。40年来,NAFLD的研究越来越热且进展迅速,然而至今未变的NAFLD命名已阻碍到日常临床实践和临床试验。为了阻止NAFLD在全球高度流行的趋势并积极诊断这种常见病,澳大利亚悉尼大学Eslam和George教授邀请全球相关专家就NAFLD的更名以及代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)的诊断标准达成共识,2020年5月和7月先后在Gastroenterology《胃肠病学》和Journal of Hepatology《肝脏病学杂志》正式见刊发表。2020年10月1日Eslam和George教授再次牵头制定《亚太地区肝病协会代谢相关脂肪性肝病诊断与处理临床实践指南》,MAFLD新定义和新指南是方便临床实践、提高临床研究效率并让患者和医生等相关群体获益的重要举措。
 
  上海交通大学医学院范建高教授全程参加了这三个重要文件的制定,并在英文版香港医讯、消化疾病杂志、中华医学杂志等处发表述评。为了让国内同仁第一时间学习新指南的精彩内容,我们节译了亚太地区肝病协会MAFLD诊断与处理临床实践指南的推荐意见,全文翻译我们将会近期发表在《实用肝脏病杂志》,欢迎大家密切关注。
 
  一、是否应该兼顾诊断和治疗MAFLD与其他肝病?
 
  MAFLD常与其他肝脏疾病合并存在(A1)。
 
  MAFLD及并存肝病的治疗应参考相应疾病的推荐意见(B1)。
 
  二、是否应该在高危人群中筛查MAFLD?
 
  对于超重/肥胖、2型糖尿病和代谢综合征等高危人群,应考虑通过超声筛查MAFLD(A1)。
 
  应该评估MAFLD患者是否有代谢综合征的其他组分,并进行相应治疗(A1)。
 
  MAFLD患者应接受生活方式干预的建议和帮助,以减少代谢疾病相关事件和心血管事件发生的风险,并有助于脂肪性肝病的缓解(A1)。
 
  三、如何管理MAFLD的肝外表现?
 
  应对MAFLD患者的心血管疾病和心血管风险进行评估,并在必要时转诊给心脏病学专家(A1)。
 
  应对血脂异常、高血压和糖尿病进行相应的诊断和治疗,以降低罹患心血管疾病和肾脏疾病的风险(A1)。
 
  四、如何在MAFLD患者中使用非侵入性评分?
 
  推荐腹部超声检查作为MAFLD的一线诊断方法,通常足以检测显著肝脂肪变性(A1)。
 
  如果可及,通过振动控制瞬时弹性成像(VCTE)进行的受控衰减参数(CAP)测量可能比超声检查诊断脂肪肝更敏感。大型流行病学研究如果没有影像学检查则可以使用血清生物标志物和评分(例如脂肪肝指数)作为诊断肝脂肪变性的替代方法(B2)。
 
  基于磁共振成像的技术(例如MRI-PDFF和MRS)被认为是定量肝脂肪变的金标准,并且是早期临床试验的有用工具,但不建议用于常规临床实践(A1)。
 
  没有针对脂肪性肝炎的可靠生物标志物,肝活检仍是评估脂肪性肝炎的首选检查(A1)。
 
  使用非侵入性工具,包括采用VCTE或剪切波弹性成像的肝脏硬度检测以及血液生物标志物和纤维化评分或他们的序贯组合,可以排除显著肝纤维化或进展期肝纤维化的风险(A2)。
 
  通过肝脏硬度检测和/或血清生物标志物/评分诊断显著或进展期肝纤维化的准确性较差,需要根据临床情况进一步作肝活检确认(B2)。
 
  五、MAFLD患者何时需要进行肝活检?
 
  疑似MAFLD患者肝活检的适应症包括(A1)
 
  两种及以上病因并存时鉴别诊断,以及疾病严重程度评估。
 
  非侵入性检查呈现不确定或不一致的结果。
 
  在胆囊切除术和减重手术术中。
 
  应用于经过批准的临床研究。
 
  六、什么是推荐的肝活检病理报告?
 
  标准化的病理报告对于研究MAFLD患者的自然史、入组临床试验、评估治疗效果以及比较不同地区患者的数据非常重要(A1)。
 
  组织学评估应至少包括苏木精-伊红染色(HE染色),以及Masson染色或天狼星红染色(A1)。
 
  病理报告应使用SAF评分的FLIP算法或NASH CRN评分系统进行标准化,以报告MAFLD的组织学病变(B1)。
 
  七、如何诊断MAFLD肝硬化?
 
  符合以下标准且没有典型组织学表现的肝硬化患者可以考虑为MAFLD相关肝硬化:
 
  有证据表明过去或现在的代谢风险因素符合MAFLD的诊断标准,如图1所示,并至少符合以下一项:(1)先前肝活检诊断为MAFLD的医疗记录*。(2)既往影像学检查诊断为脂肪肝的医疗记录*(B2)。
 
  *应同时考虑既往饮酒史,因为患者可能会有包括酒精滥用在内的双重病因。
 
  八、MAFLD生活方式干预有哪些实用建议?
 
  对于MAFLD患者,建议通过结构化方案改变生活方式,努力执行健康的饮食和体力活动标准(C2)。
 
  没有脂肪性肝炎或纤维化的患者应就健康饮食和体力活动接受咨询,并且无需接受肝病的药物治疗(B2)。
 
  超重/肥胖和非肥胖MAFLD均可从减重中受益。对于前者,体重减轻7-10%是大多数生活方式干预的目标,并且可以改善肝酶和组织学(B1)。
 
  饮食建议应考虑能量限制并去除MAFLD的诱因(加工食品、果糖含量高的食品和饮料等)。建议采用地中海式饮食(B1)。
 
  饮食治疗与运动治疗相结合的策略在改善肝酶水平、减少肝脏脂肪含量和改善肝组织学方面更有效(B1)。
 
  有氧运动和阻抗训练都可有效减少肝脏脂肪含量,故应根据患者的爱好进行调整以确保长期坚持。对于体能较差的MAFLD患者,阻抗运动比有氧运动更具可行性(B2)。
 
  九、对MAFLD患者进行减肥(代谢)手术有何建议?
 
  减肥(代谢)手术可减轻肝脂肪变程度,并改善包括肝纤维化在内的MAFLD的组织学病变(B1)。
 
  肝硬化患者减肥(代谢)手术需作个体化评估,因术后并发症风险较高(C1)。
 
  十、如何监测MAFLD患者治疗中的进展?
 
  无肝纤维化且代谢相关风险不恶化的患者可以每2-3年进行无创评分和肝脏弹性值(LSM)的监测(C2)。
 
  合并肝纤维化的患者应每年进行无创评分和肝脏弹性值(LSM)的监测(C2)。
 
  肝硬化患者应每6个月进行一次监测,包括监测肝细胞癌的发生(A2)。
 
  对于有纤维化进展高风险的患者,可每5年做一次肝活检,除非已明确进展为肝硬化(C2)。
 
  十一、MAFLD患者报告结局的作用是什么?
 
  在开发以患者为中心并可以改变MAFLD结局的治疗方法时,了解患者对生活质量、满意度和依从性的看法至关重要(B2)。
 
  与乙型肝炎、丙型肝炎等其他慢性肝病患者相比,MAFLD患者的健康相关生命质量(HRQoL)评分、以及身体、精神和疲劳评分似乎更差(B2)。
 
  十二、如何管理特殊类型的MAFLD人群?
 
  包括定期锻炼的生活方式干预措施可以有效治疗MAFLD,并独立于基线体重显著改善总体健康状况和代谢合并症(B1)。
 
  生活方式改变(饮食干预、体育锻炼以及营养和心理咨询)是防治儿童MAFLD的唯一策略,即使对肝纤维化的获益尚未证明。目前尚无治疗药物证明对儿童MAFLD纤维化安全有效(B1)。
 
  十三、MAFLD相关肝细胞癌(HCC)的管理方法是什么?
 
  控制糖尿病和肥胖症可能对防治MAFLD相关HCC有益(B1)。
 
  二甲双胍可能对合并2型糖尿病的MAFLD相关HCC患者有益(C2)。
 
  血清白蛋白水平可以反映患者预后,基于蛋白质代谢的营养治疗对MAFLD相关HCC患者的治疗很重要(C2)。
 
  十四、MAFLD患者进行肝移植有哪些建议?
 
  MAFLD患者肝移植后的存活率与适当选择的其他肝病患者相同。患有失代偿性肝脏疾病或肝细胞癌的MAFLD患者应考虑进行肝移植(B1)。
 
  MAFLD肝硬化患者的心血管疾病患病率很高,应在排入移植名单之前彻底评估心血管疾病(B1)。
 
  参考文献
 
  Eslam M, Sarin SK, Wong VW,Fan JG, Kawaguchi T, Ahn SH, Zheng MH, Shiha G, Yilmaz Y, Gani R, Alam S, Dan YY, Kao JH, Hamid S, Cua IH, Chan WK, Payawal D, Tan SS, Tanwandee T, Adams LA, Kumar M, Omata M, George J. The Asian Pacific Association for the Study of the Liver clinical practice guidelines for the diagnosis and management of metabolic associated fatty liver disease.  Hepatol Int. 2020 Oct 1. doi: 10.1007/s12072-020-10094-2.
 
  Fan JG, Zeng J. NAFLD in Chinese-Growing concern and management strategy. The Hong Kong Medical Diary 2020; 25(9):16-17.
 
  Lin SZ, Chen YW,Fan JG.NAFLD to MAFLD: Conceptual changes for clinicians, researchers and patients. J Dig Dis. 2020 Sep 25. doi: 10.1111/1751-2980.12944.
 
  Zheng KI,Fan JG, Shi JP, Wong VW, Eslam M, George J, Zheng MH. From NAFLD to MAFLD: a "redefining" moment for fatty liver disease. Chin Med J (Engl). 2020; 133(19):2271-2273.

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